张美霞医生的科普号

在欧美等发达国家糖尿病性视网膜病变是主要致盲眼病，位居第一或第二。在我国，随着居民生活水平的提高，因糖尿病性视网膜病变导致失明的患者逐年上升。很多患者错过糖尿病视网膜病变治疗的最佳时间窗口，导致视力预后不佳或者失明。作为眼科医生深感遗憾，思考之后，愿意写下此文，让更多的糖尿病患者少走弯路，得到科学有效而又经济的治疗。希望这些文字能够给糖尿病患者带来一些帮助。患了糖尿病，一定会眼底出问题吗？并非所有的糖尿病患者都患有眼底病变。这跟患者患病时间、血糖控制情况、眼部具体情况、家族史等有关系。其中主要和糖尿病的患病时间和患者血糖控制情况关系最为密切。糖尿病病程在5年以下者，糖尿病视网膜病变（以下简称为：糖网）患病率不足1/5。病程在10年以上者，糖网的患病率可超过半数。如果同时患有高血压，高脂血症的话更容易出现糖网。因此，得知自己患有糖尿病后，如果病程较短、病情较轻建议1-2年检查眼底一次。如果病程较长、病情较重的话，则因半年检查眼底为宜。年纪很轻会不会得糖网？ 年龄大小与糖网的发生并无明确关系，临床可见大量1型糖尿病患者年纪很轻，20-30岁以发生严重糖网改变。2型糖尿病患者在30-40岁出现严重眼底病者也很多。因此，患了糖尿病，无论年纪大小，均应定期眼底检查。这个很重要！糖网什么症状？ 早期糖网一般无明显症状。随着病情的进展可有逐渐的视力下降，程度不断加重，眼前黑影，突然的视力丧失等。有研究证实，早期糖网可有眼干眼涩等不适。糖网的临床症状并无特异性，与多种其他眼病类似，比如白内障、开角型青光眼等。因此，很多病人误以为自己是白内障而耽误了眼底的治疗。到医院要做哪些检查？ 无论是得知自己患有糖尿病之后到医院的例行检查，或是视力已有损害而求医。首先都要进行视力（包括矫正视力）、眼压、眼前节检查及眼底检查。根据患者病情，医生可以选择小瞳孔下的眼底检查或者是散瞳后的眼底检查。如果眼底病情严重，部分病人可以被建议接受OCT、眼底血管造影、彩色超声多普勒等眼科检查。患者应信任医生，配合检查。糖网的简要分期。 糖网的分期各家之说纷纭。目前被普遍接受的是按照眼底病情严重程度，划分为“非增殖期”和“增殖期”两大类。糖网分期对于患者的治疗方案选择、预后等意义重大。通常在接受眼科检查之后，医生会对患者糖网做出评价，并给出随诊期限及治疗方案。非增殖期糖网怎么治？ 处在这个时期的患者，往往视力无明显变化，或者变化不明显。但这个时期是糖网治疗的最佳时期。如果患者在这个时期得到了有效正确的治疗，往往视力会得到很好的保护，严重的眼底病不会出现，更不会失明。对于轻症的患者，通常建议密切随诊、控制血糖血脂及口服药物治疗。对于较为严重的非增殖期糖网，眼底激光治疗则为重要的治疗手段。增殖期糖网怎么治？ 增殖期糖网的患者，往往视力很差，眼底有很多增殖膜及较多的玻璃体出血、视网膜前出血等。这个时期，虽经积极治疗，视力预后都不会太好。在治疗上主要要根据患者眼底的实际情况进行激光治疗或者手术治疗。激光治疗的意义。 激光在眼底病的治疗，无疑是糖尿病患者的福音。可以说，如果没有激光治疗，将会有大批的患者因糖网失明，纵然激光治疗存在一定的风险和损伤，但是到目前为止，没有任何一种治疗可以取代激光。激光治疗在世界范围内被广泛证明有效，眼底病专业医生几乎无一列外的重视激光治疗。因此适合时宜的眼底激光治疗，对于糖尿病患者延缓病情，防治并发症的出现具有极其重要的意义。激光治疗要有时机，要有度。太早治疗，弊大于利。太晚治疗，效果有限，患者获益小。尽管国内也有专家对于激光治疗持保守态度，但一般来讲，在重度非增殖期和增殖早期进行激光治疗较为适宜。激光尽管疗效确切，意义重大，但是毕竟属于损伤性治疗，因此需要医生根据病情适度进行，过度的激光治疗也有害处。激光治疗的费用、时间。 一般来讲，每眼需要4次左右的激光治疗。近年来随着技术的提高，设备的改进，也有2次左右即可完成全视网膜光凝的病例。激光治疗的具体实施方案要根据患者病情、就医难易度、医生的习惯、设备的特点等进行设计，不能一概而论。根据传统的经验，通常以每周一次，连续4次为常见光凝方案。每眼的费用可能因具体地区及医院等级存在差异，我院目前每眼完成全视网膜光凝的费用大约为1800-2000元。激光治疗疼吗？ 没有感觉或者略有感觉，估计有90%以上的病人可以很好的接受激光治疗，个别病人可能出现疼痛症状。得了糖网，吃药管用吗？ 祖国传统医学及西医都有着很多治疗糖网的经验。虽然激光治疗引入之后，淡化了药物治疗的作用。但是对于不同时期的糖网患者，适度的，个体化的药物治疗方案仍是重要的治疗办法。至于具体的药物种类和剂量，还应以医师处方为准。开刀能行吗？ 对于严重的糖网，发生了反复的严重的玻璃体出血、视网膜增殖性病变、视网膜脱离等则必须接受手术治疗。手术技术在近几年来突飞猛进，日新月异。切口越来越小，手术时间越来越短。可以说玻璃体视网膜手术在最后的一瞬间抓住了患者，挽救了眼睛，避免了失明。尽管这个时期的糖网已经严重损害了视网膜的功能，但是经过手术治疗之后仍然能够维持一定的视力，保全眼球的形态外观。因此，如果发生了严重糖网，符合手术条件的话，则应坦然接受。 糖尿病患者朋友们，或许在得知自己患病的那一刻，感觉世界都要放弃了你。或许经过一个阶段的治疗你感觉似乎糖尿病并不那么可怕。但是，千万不要低估糖尿病性视网膜病变对于你生活质量存在的严重威胁。定期体检，合理用药，及时激光，接受手术，均是预防和治疗糖网的重要手段。希望更多的朋友能够看到此文，希望你们能够得到有效的治疗，希望中国的医生能够得到更多患者的理解。原创文章，如需引用，请标明出处或与我联系，谢谢。本文系李胜医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

早产儿视网膜病变，临床上简称ROP (retinopathy of prematurity)，是发生于未成熟或低体重儿的一种增殖性视网膜病变。早产或低体重出生儿出生时由于视网膜血管发育不完全，在随后的生长发育过程中未完全血管化的视网膜出现新生血管以及纤维增殖等一系列病变，最终导致视网膜脱离、视力丧失。ROP是严重的致盲眼病，在发达国家是首要的儿童致盲眼病，在我国虽然尚无流行病学的统计结果，但也是儿童致盲的重要眼病。随着我国早产儿护理技术的极大提高，极低体重儿的成活率越来越高，ROP发病率也随之增加。但是如果能做到早期发现、及时治疗，ROP是完全可以防治的疾病。ROP发病的主要原因是早产和低体重出生，体重越低发生ROP的风险越高。出生体重小于1251g，ROP的发生率是68.5%；而体重低于1000g时，81.6%的早产儿会发生ROP。出生后不规范的吸氧是ROP发生的另一个危险因素。长时间、高浓度吸氧能明显增加ROP的发生率。2004年我国卫生部颁布了早产儿治疗用氧和ROP防治指南，指南明确早产儿临床上有呼吸窘迫的表现，在吸入空气时，动脉氧分压（PaO2）<50 mmHg或经皮氧饱和度（TcSO2） <85%时需要吸氧，吸氧治疗的目标是维持PaO2 50～80mmHg，或TcSO2 90％～95％。早期发现ROP有赖于规范的筛查。目前我国ROP筛查指南的标准是：出生体重小于2000g、孕周小于34周的早产儿或低体重儿。符合筛查的早产儿初次筛查的时间是出生后4周到6周，以后每1周或2周复查，直至视网膜血管发育完全。筛查需要由经过专门培训的眼科医师来完成。筛查手段包括Retcam数字广角照相系统和间接检眼镜检查， 前者在散大瞳孔时可以显示130°范围的视网膜，不容易遗漏病变，但缺点是周边图像模糊，对周边视网膜病变显示不好；间接检眼镜在巩膜顶压下可以很好的观察周边视网膜病变，所以两种检查方法有互补作用，联合使用可以提高ROP的检出率，降低漏诊和误诊率。一旦筛查发现有ROP临床表现时，需要根据病情缩短筛查时间，病情达到治疗标准时需要及时治疗。1984年国际ROP协会发表了ROP的国际临床分类，将ROP临床表现分为5期：1期: 在视网膜血管区与无血管区之间出现分界线；2期: 分界线发展成嵴样改变；3期: 嵴上发生突出于视网膜的纤维血管组织； 4期: 由于嵴上纤维血管组织牵拉发生不完全视网膜脱离；5期: 发生全视网膜脱离。如果伴发视网膜血管尤其是后极部视网膜血管高度迂曲和扩张又称作附加病变（Plus disease）。 附加病变的出现意味着ROP病情严重、发展迅速。如果筛查发现ROP达到2期或3期并伴有附加病变时，需要及时行视网膜激光光凝治疗。充分光凝视网膜无血管区，光凝斑要求密集排列。激光治疗后需要继续每周观察，直至ROP消退。如果附加病变严重，病程进展快的病例，包括一少部分激进型ROP（APROP），目前临床上还有眼用的抗新生血管生长因子抗体（Lucentis）可供选择治疗。目前观察到眼内注射0.025ml（0.25mg）Lucentis，治疗效果明显，相对安全。但治疗后还需要长期随访观察，一些病例还需要联合视网膜激光光凝治疗。在临床工作中，我们经常碰到转诊来的ROP患儿，ROP已经发展到4期或5期，即发生了视网膜脱离，甚或瞳孔区出现了白色反光，完全错过了最佳ROP治疗时机。这些患儿一部分是由于基层新生儿科医师缺乏相关的知识没有告知家属需要早期筛查；另一部分是患儿家属自认为患儿太小，没有遵医嘱及时进行筛查，待患儿出现白瞳症时才就医。ROP一旦发展到5期视网膜脱离，即使手术治疗，不良解剖或不良视力预后达50%-70%以上。所以需要强调各级医师一定要重视ROP的规范筛查和诊疗常规，并且有责任给早产儿家属清晰交待早期筛查ROP的重要性，充分强调ROP发生的严重后果，避免因ROP所导致的悲剧性的儿童盲目发生。

视网膜脱离患者往往需要手术治疗以期达到视网膜复位，而术后视力的恢复除了与视网膜脱离的严重程度、手术顺利与否以及患者的全身基本情况有关外，术后的常规护理同样非常重要，特别是患者离院以后，由于缺乏相关专业护理知识，有可能导致视力恢复欠佳、甚至视网膜脱离复发、视力进一步下降。针对以上问题，我们将详细讲解离院以后患者的相关注意事项，希望患者朋友能够引起重视。1.首先是药物的使用，离院后患者及家属需要自己使用眼科常用药物如眼液和眼膏，这就需要规范的操作，使药物充分吸收同时避免不必要的感染发生。滴药前检查药液内有无絮状物或异物，滴药时病人取坐位或仰卧位，头稍后仰，眼向上注视。操作者用左手拇指和食指撑开上下眼睑，右手持眼药距眼1-2CM,将眼液滴入下穹隆1-2滴，轻提上睑使药液充满整个结膜囊内，然后用棉球揩去溢出的眼药水，轻闭眼至1分钟。涂抹眼膏时同眼液一样，将其涂于下穹隆结膜囊内，轻闭眼睛，然后用棉球轻轻按摩眼睑，使眼膏均匀分布于结膜囊内。最后将溢出眼外的眼膏擦掉。2.其次在饮食起居方面，饮食宜清淡易消化、含有丰富纤维素，多食蔬菜和水果，避免辛辣刺激性食物，不暴饮暴食，禁烟酒，保持大便通畅，养成定时排便的习惯，避免过度用力大便。术后半个月内洗澡、洗头、洗脸时不应将脏水溅入眼内，并保护好眼睛，勿使头部剧烈运动。网脱手术中若填入气体或者硅油者，术后需按照医生要求俯卧位休息至少1月，每天不少于10小时。填入气体者至少1个月内不能乘坐飞机、动车、以及到达高海拔地区（低气压会导致气体膨胀，影响预后）；3.适当运动，生活有规律，用眼不能过度疲劳，切记不能用力揉眼，不要长时间看书、看电视。作息时间要规律，避免熬夜，可以适当的、轻微的运动如散步，限制剧烈运动,避免外伤。4.保持心情舒畅，这是术后恢复很重要的一个环节，患者要避免情绪激动，也不要因为视力下降而沮丧，患者家属应当给予患者精神上的理解和关心，帮助患者重建信心。5.术后定期复查，一般术后1周需复查检查眼底情况及眼压等，医生再根据患者具体情况拟定下次复查时间；术后患者感眼睛不适如眼前出现闪光感，或者出现眼前固定遮挡或黑影，应立即到医院散瞳检查眼底，以早期发现视网膜病变部位及程度，及时治疗。6.全身基础疾病的治疗，全身基础疾病往往影响着术后患者的恢复情况，如糖尿病，高血压等，术后应密切监测患者血糖及血压情况，规律服药，将患者血糖及血压控制在理想范围。对于一种疾病的诊治，需要术前准确的诊断，术中手术医生的精湛技艺，术后长期的良好护理，希望患者及家属能够按照医生的以上指导，做好离院后患者的护理工作，与医生一道，共同努力，为患者的视力恢复保驾护航。

答：视网膜静脉阻塞分为分支静脉和中央静脉阻塞。分支静脉阻塞预后较好，治疗主要是：玻璃体腔注射抗VEGF药物，目前只有雷珠单抗或曲安奈德（副作用大一些）或联合激光治疗。目的是消除水肿，防止新生血管的产生。中央静脉阻塞治疗非常困难，因为病因不明，没有办法针对病因治疗，治疗的总体目标是：防止新生血管的产生，尤其是防止新生血管性青光眼的产生，因为一旦发展成新生血管性青光眼预后就非常差了，严重者甚至摘眼球。中央静脉阻塞分：水肿型和缺血型。水肿型：目前主要的治疗办法是眼内注射抗VEGF（如雷珠单抗或康柏西普或阿柏西普）或激素类药物（如曲安奈德，傲迪适），一般不主张用静脉输液治疗,口服药物效果也不肯定，中药一般也起不了大的作用。密切观察，可以做OCT（4-6周一次）和荧光造影（一般3个月左右一次），一旦有缺血表现，就得做全视网膜激光光凝（一般激光2-3次）。缺血型：全视网膜激光光凝+反复的眼内注射抗VEGF药物（雷珠单抗或康柏西普）。严密观察，防止新生血管性青光眼的发生，如果已经发生了新生血管性青光眼，则按后面介绍“新生血管性青光眼”处理原则进行处理。下图视网膜分支静脉阻塞：下图为视网膜中央静脉阻塞：要特别强调的是，视网膜中央静脉阻塞治疗是非常非常困难的！如果阻塞严重，一般不能再通，少数可以形成侧枝循环，预后稍好，大部分预后不佳，视力大部分最终维持在0.1左右（可能刚治疗时视力还好于0.1）。治疗的主要目标，不是提高多少视力，而是：1.防止视网膜新生血管的形成-造成玻璃体积血，增殖，视网膜脱离；2.防止新生血管性青光眼的发生-对视功能是毁灭性的，而且眼压高疼痛难忍！得了视网膜中央静脉阻塞一定要有耐心，病程一般在一年以上，着急不了，配合医生，做好长期与疾病斗争准备，很多患者，还是可以保持有用的视力的！最近，美国艾尔建公司生产的傲迪适（Ozurdex）在中国上市了，它的适应证就是视网膜静脉阻塞，它的特点是维持时间延长，打一针可以维持2-3个月，缺点是少数病人眼压升高，但一般可以药物控制。Ozurdex地塞米松玻璃体内植入剂0.7 mg治疗：各种静脉阻塞。视网膜中央静脉阻塞，治疗前，黄斑水肿明显，视力：0.2！同一个病人注射抗VEGF药物后一个月，黄斑水肿消失，视力：1.0。这个患者非常幸运，一次就治愈，大部分患者需要长期治疗。

最近，有关“关灯后看手机会导致眼睛黄斑病，容易失明”的文章被广泛转载，文中称“类固醇是治疗黄斑病的特效药”；另外还有文章称“一旦得了黄斑病，就等于眼睛癌症，只有等着失明，因为现代医学无法治疗，更谈不上治愈”。这一结论并没有科学依据，不仅误导广大网友，同时引起了“手机一族”的恐慌。看完文章后，有读者回忆“前几天，我在临睡前熄灯的状态下，躺在床上翻看手机，结果，我的右眼忽然出现了问题。眼睛中间出现了一个黑圈，遮挡了我的视线，黑圈遮挡的部位什么也看不到，黑圈的周围所看到的都是黄色的景物。”这是什么原因造成的呢？下面我们结合这个例子，向读者简单介绍一下黄斑是什么，黄斑病变的病因，常见的黄斑病变有哪些，如何预防及治疗。视觉功能的解剖学基础我们的眼睛是如何完成“看见”功能的？我们眼球的结构好像是一部照相机，前面有角膜、瞳孔，中间是球形的填满整个空间的玻璃体及后面的最重要的、像照相机底版一样的视网膜、视神经，视网膜是接受光的最敏感的部分，也是我们视觉的前沿，是视力成像的关键部位。如果要想看的清楚，前边的这些器官功能都要正常，最重要的视网膜要健康，特别是黄斑。‘黄斑’并不是‘斑’，它是眼底视网膜上一个正常的生理区域，集中了大量的视功能细胞。黄斑位于视网膜的中心，是眼后部的感光组织，视网膜能立即将光或图像转换成电冲动，然后将这些冲动或神经信号传递到大脑，形成视觉。黄斑是决定视功能的重要部位，识别形状、大小、颜色、纵深、距离等大多数光学信号。若其出现异常，就会出现视力下降、眼前黑影或视物变形等病状，黄斑的任何病变，如水肿、出血，都会影响成像。所以，黄斑是我们人眼视网膜上的一个非常重要的部位，黄斑生病了叫黄斑病变。黄斑疾病的分类黄斑病变是一类疾病，病因很多，常见的有老年性黄斑变性、高度近视导致的黄斑病变、遗传因素导致的黄斑病变等。对于年轻人，常见的有“中心性浆液性脉络膜视网膜病变”、“中心性渗出性脉络膜视网膜病变”。老年人中最常见的为“老年性黄斑病变”，也称“年龄相关性黄斑病变”。虽然同为“黄斑病变”，由于致病原因不同，患者的情况也不尽相同，治疗方案也因人而异。因此，网传“类固醇是治疗黄斑病的特效药”更是毫无科学根据的。随着社会人口结构的老龄化，老年性黄斑病变的问题也日益凸显，发病率逐年升高，本文将结合老年性黄斑变性这一具体疾病，向读者详细介绍相应的预防及治疗措施，以提高公众对此疾病的认知度。老年性黄斑变性的病因、检查及治疗年龄相关性黄斑变性（Age-related Macular Degeneration, 简称AMD），也称作“老年黄斑变性”。年龄相关性，顾名思义，就是随着年龄的增长，黄斑变性的发病率越来越高，病情越来越严重。老年黄斑变性是一种能够导致中心视力丧失的疾病，而中心视力是您做一些“直视活动”所必须的；老年黄斑变性又是一种严重影响视力的退行性眼底疾病，不会引起眼部的疼痛，由其引起的中心视力的急剧下降会严重我们的日常生活，最终可导致失明。老年黄斑变性的起病，源于视网膜中心位置的黄斑区细胞退化。它可以进展很慢，早期病症并不明显，患者往往误以为随着年龄增加，视力自然会衰退，掉以轻心，延误就医。很多患者会发展为晚期的病变，严重影响视力；也有一些患者，疾病进展得比较快，老年黄斑变性通常都是双眼发病，但往往一只眼早于另一只眼。老年性黄斑变性分为干性和湿性两类。老年黄斑变性可以通过什么进行自我检查？由于干性老年黄斑变性最常见的症状为轻度视力模糊，患者很难在早期通过自行检查发现病情，建议中老年朋友每年进行一次眼底检查。对于湿性老年黄斑变性，老年朋友可通过阿姆斯勒（Amsler）表在家进行快速自查。如果看到的表格发暗、发黑、直线变曲线了，可能提示黄斑的功能受损，要及时前往医院进行进一步检查。哪些人更容易患老年黄斑变性？AMD可发生于中年，其危险性随年龄增加而增加。其他的危险因素包括：吸烟：吸烟者较非吸烟者发生AMD的危险增加数倍.肥胖：研究表明肥胖和早中期AMD进展到晚期AMD二者相关。种族：与非洲裔美国人相比白人更易因患AMD而丧失视力。家族史：有AMD家族史的人群有更高的患该病危险性。性别：女性呈现出比男性高的危险性。给患者的建议回到文章中的例子，编辑此条短信的人，可能是好意，用这种耸人听闻的段子，劝大家尤其青少年少看手机，尤其不好在黑暗中长时间看手机、ipad等液晶屏设备。这里要明确说，手机不是导致黄斑疾病的原因，但不正确的用眼习惯确实会导致视疲劳、眼部干涩不适、加重近视的发生，尤其对于发育中的青少年，更要避免不良的用眼习惯。强光下阅读有时也会有短暂视物模糊现象，导致眼部不适。如果出现长时间的“眼睛中间出现了一个黑圈，有遮挡感”等症状，就需要到医院进行散瞳眼底检查，进一步明确病因，通过症状结合检查获知的体征进而明确诊断，给予有针对性的治疗。因此对于广大读者，我们提倡健康用眼，养成良好的用眼习惯，不要在光线太强和太暗的地方以及车、船上，火车、飞机上读书写字。注意用眼卫生，间隔半小时应适当休息放松眼睛，高度近视眼患者应每年定期检查眼底。吃富含绿叶的蔬菜和鱼这样的健康食物，不要吸烟，维持正常的血压，保持体重，太阳光强烈时出门戴墨镜。如果出现视力下降、视物变形、眼前固定黑影遮挡等不适，应尽早就诊，避免疾病进一步发展。陈有信教授特需出诊信息：时间：周二下午 1:30地点：北京协和医院东院新门诊楼8层如果挂号有困难，患者可以直接到特需诊间咨询，陈教授会酌情予加号我的微官网二维码